[양식 제28호]

개 명 신 고 서 ( 년 월 일)								※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 □○□으로 표시하여 주시기 바랍니다.
① 개 명 자	본 적																	호 주 및 관계				의
	주 소																	세대주 및 관계				의
	부 모 성 명		부(父)									모(母)
	본인		현재의 이름									② 개명하고자 하는 이름
	성명		한글				한자					한글									한자
	본(한자)									주민등록번호							-
③허가일자				년 월 일									법원명
④기타사항
신 ⑤고 인		성 명		□(서명 또는 무인)											주민등록번호					-
		자 격		□본인 □법정대리인 □기타(의 자격 : )
		주 소									전화								이메일

작 성 방 법
* 이 신고는 개명허가결정등본을 받은 날로부터 1월 이내에 신고하여야 합니다. ①란 : 본인의 성명은 개명전 현재의 이름과 개명하고자 하는 이름을 나누어 기재합니다. ②란 : 변경하고자 하는 이름(개명허가결정등본에 기재된 개명허가를 받은 이름)을 기재하며, 한자가 없는 경우는 한글란에만 기재합니다. ③란 : 개명허가일자는 개명허가결정등본에 기재된 연월일을 기재합니다. ④란 : 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다.
첨 부 서 류
1. 개명허가결정등본 1부.